各種健康診断個人票等




産業保健に係る各種健康診断個人票等が取り出せます。
記入の詳細については管轄の労働基準監督署へお問い合わせ下さい。


 各種健康診断結果報告書




労働安全衛生規則関係様式

安衛則 様式5号(1) 健康診断個人票(雇入時) 【Excel形式】
安衛則 様式5号(2) 健康診断個人票(表面 裏面) 【Excel形式】
安衛則 様式5号(3) 海外派遣労働者健康診断個人票 【Excel形式】
安衛則 様式7号 健康管理手帳交付申請書 Word形式
安衛則 様式10号 健康管理手帳書替・再交付申請書 Word形式




有機溶剤中毒予防規則関係様式

有機則 様式3号 有機溶剤等健康診断個人票 Excel形式




鉛中毒予防規則様式

鉛 則 様式2号   鉛健康診断個人票    Excel形式




特定化学物質障害予防規則関係様式

特定則 様式2号   特定化学物質健康診断個人票 Excel形式




電離放射線障害防止規則関係様式

電離則 様式1号 電離放射線健康診断個人票 Excel形式




じん肺法施行規則関係様式

じん肺則 様式2号  エックス線写真等の提出書    Word形式
じん肺則 様式3号  じん肺健康診断結果証明書  Excel形式
じん肺則 様式6号  じん肺管理区分決定申請書  Word形式
じん肺則 DR(FPD)撮像表示条件確認表 Word形式
PDF形式
じん肺則 CR撮像表示条件確認表 Word形式
PDF形式




石綿障害予防規則関係様式

石綿則 様式第2号 石綿健康診断個人票     Word形式




高気圧作業安全衛生規則関係様式

高圧則 様式第1号 高気圧業務健康診断個人票  Excel形式